伴随着社会经济的发展、年龄结构和生活方式的改变，以慢性非传染性疾病（简称慢性病）已成为居民健康的最主要威胁，严重制约着群体健康。在国家政策的持续指引下，为破解慢性病防治困境，贯彻落实健康中国战略，天津市自2020年起积极探索数字健共体模式，以深化医药卫生体制改革，构建“三医联动”的天津模式。为深入了解数字健共体在基层慢性病管理中的应用与效果，华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院的师生组成“数智驱动健康，四云普惠慢病”寒假社会实践队，于2024年1月20日至24日赴天津市西青区开展实践调研活动。

西青区是天津市环城四区之一，辖七镇、四街，是国家卫生区和全国健康促进区。2024年1月21日上午，调研团队来到西青区卫健委进行数字健共体与慢病医防融合工作座谈会，参与人员有西青区卫健委基层卫生健康科、医政医管科、组织人事科和数字健共体负责人以及调研团队成员。西青区卫健委详细介绍了辖区数字健共体与慢病医防融合情况，并协调了3个社区的调查安排。座谈会结束后，调研团队成员分别对基层卫生健康科、医政医管科和数字健共体相关负责人开展了半结构化访谈，深入了解西青区数字健共体和基层慢性病管理的实施细则与现状，以及西青区在基层慢性病防治方面的政策支持和整体规划。

团队与西青区卫健委医政科人员进行访谈 华中科技大学提供

中北镇社区卫生服务中心是一所集医疗和社区卫生服务、预防保健为一体的综合性公立医院，是天津市最早落地数字健共体慢病管理服务中心，也是最早使用数字健共体智能辅助系统基层医疗卫生机构之一，天津市第一张健共体处方单即是由中北镇社区卫生服务中心开出。团队成员参观了医院内设的慢病管理中心，分别设置签约区、候诊宣教区、专病诊室、视网膜病变检查区和神经病变检查区等功能区，在工作人员的讲解与操作下深入了解糖尿病管理系统和流程。团队成员对中北镇社区卫生服务中心主任、家庭医生团队长、慢病患者等人进行访谈，了解卫生服务中心数字健共体与慢病医防融合工作情况和患者服务体验情况。

团队参观中北镇社区卫生服务中心慢病管理中心 华中科技大学提供

团队深入了解慢性病管理后台操作流程 华中科技大学提供

杨柳青镇社区卫生服务中心（天津市西青区中医医院）坐落在西青区杨柳青西青道，以“国医堂”为特色门诊，内设中医科、中医妇科、针灸科、推拿按摩科。作为天津市基层数字健共体成员，杨柳青镇社区卫生服务中心依托健共体数字化平台和慢病管理中心，率先推行糖尿病门特按人头总额付费的健康主管责任制。团队成员对杨柳青镇社区卫生服务中心主任、分管公卫副主任、家庭医生团队长等人进行访谈，了解糖尿病门特按人头总额付费的健康主管责任制的实施情况，进一步探究撬动基层慢性病健康管理的关键支点。

团队与杨柳青镇社区卫生服务中心相关负责人进行访谈 华中科技大学提供

大寺镇社区卫生服务中心地处西青区大寺镇龙泉道，承担起辖区23.5万人口常见病、多发病、慢性病的防治工作。团队成员对大寺镇社区卫生服务中心主任、分管医疗副主任、家庭医生团队长等人进行访谈，收集了大量第一手资料，了解数字健共体在工作中的运用情况与数字健共体“四朵云”在具体实践中的痛点难点，实地观察基层医疗服务在慢性病管理上的实际操作和面临的挑战。调研团队与社区医院的慢性病患者也进行了面对面交流，了解他们在疾病管理过程中的真实感受和需求。

团队与大寺镇社区卫生服务中心相关负责人进行访谈 华中科技大学提供

天津和平微医医院于2020年初经天津市和平区批准设立，是天津市人民政府与微医集团签署的《数字健康战略合作协议》的重要内容，如今已发展成为一家集预防、保健、医疗、慢病管理、康复治疗于一体的一级综合医院。在微医互联网医院，调研团队深入了解微医互联网医院运行模式机制和数智诊疗体系与功能，重点探讨了数字化技术在慢性病管理中的应用。天津和平微医医院的实践表明，通过云计算、大数据、人工智能等技术的运用，不仅提高了慢性病管理的效率，还能为患者提供了更加便捷、个性化的医疗服务。

团队对天津和平微医医院工作人员进行询问 华中科技大学提供

天津和平微医医院健康管理区 华中科技大学提供

此次调研不仅加深了调研团队对基层慢性病防治工作的认识，也为推动数字技术在医疗健康领域的应用提供了有益的思考。团队接下来将进一步探讨和总结提升基层慢性病管理水平的“天津方案”，基于天津数字健共体建设案例形成富有中国特色的优质高效医疗卫生服务体系的数字优选方案，总结供其他地区基层慢性病管理借鉴参考的有益经验，为助力“健康中国”建设贡献青春力量。